德保县2017年新型农村合作医疗基金

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定和《广西壮族自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（桂人社发〔2016〕43号）的要求，自2017年4月至6月，德保县审计局派出审计组3名审计人员，对德保县统筹地区2013年至2016年新型农村合作医疗基金（含大病保险资金）政策制度落实和改革措施推进情况，以及基金筹集管理使用情况进行了审计。本次审计对所审统筹地区的新型农村合作医疗管理中心、社会保险事业管理局以及财政、民政等部门进行了审计，并抽查了7个定点医疗机构。审计结果已分别征求所审统筹地区新型农村合作医疗管理中心、社会保险事业管理局、财政局以及县人民医院的意见，并向县人民政府做了汇报。现将审计结果公告如下：

一、基本情况和取得的主要成效

根据德保县新型农村合作医疗管理中心提供的数据显示：

（一）2013-2016年新型农村合作医疗基金收支结余情况

2013年至2016年所审统筹地区新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金收入5.32亿元。

（二）2013-2016年新型农村合作医疗基金资产负债情况

2013年新型农村合作医疗基金资产合计5953.89万元。

（三）2013-2016年参合享受待遇及参合率基本情况

2013年期末德保县统筹区内参合人数294043人，实际缴费人数294043人，享受待遇总人次136368人次，统筹区参合率达99.31%；2014年期末德保县统筹区内参合人数303268人，实际缴费人数303268人，享受待遇总人次158183人次，统筹区参合率达98.81%；2015年期末德保县统筹区内参合人数306540人，实际缴费人数306540人，享受待遇总人次186468人次，统筹区参合率达98.88%；2016年期末德保县统筹区内参合人数299743人，实际缴费人数299743人，享受待遇总人次138407人次，统筹区参合率达98.96%。

（四）2013-2016年费用结算情况

2013年德保县普通门（急）诊费用合计264.54万元，就诊54095人次；门诊大病费用统筹支付70.06万元，就诊1454人次；住院费用统筹支付10163.15万元，出院80819人次；已实现省内异地联网结算，省内异地联网结算定点医疗机构2个，全年省内异地住院报销待遇5117人次，其中实现省内异地联网结算408人次。

2014年德保县普通门（急）诊费用合计428.09万元，就诊77897人次；门诊大病费用统筹支付101.89万元，就诊2377人次；住院费用统筹支付13467.9万元，出院77909人次；已实现省内异地联网结算，省内异地联网结算定点医疗机构2个，全年省内异地住院报销待遇5915人次，其中实现省内异地联网结算386人次。

2015年德保县普通门（急）诊费用合计728.36万元，就诊113950人次；门诊大病费用统筹支付88.02万元，就诊2081人次；住院费用统筹支付10648.07万元，出院73918人次；已实现省内异地联网结算，省内异地联网结算定点医疗机构3个，全年省内异地住院报销待遇5937人次，其中实现省内异地联网结算3865人次。

2016年德保县普通门（急）诊费用合计496.44万元，就诊71078人次；门诊大病费用统筹支付114.39万元，就诊2149人次；住院费用统筹支付10172.58万元，出院人次65180人次；已实现省内异地联网结算，省内异地联网结算定点医疗机构3个，全年省内异地住院报销待遇6289人次，其中实现省内异地联网结算4093人次。

（五）暂存上级风险基金情况

截止2013年末德保县农合基金暂存上级风险基金999.75万元；2014年末农合基金暂存上级风险基金1182.75万元；2015年末农合基金暂存上级风险基金1441.74万元；2016年末农合基金暂存上级风险基金1619.61万元。至2016年9月止存入上级新农合风险金财政专户利息收入共计51.51万元。

（六）定点医疗机构及定点零售药店情况

2013年本县农合定点医疗机构有26个；2014年本县农合定点医疗机构有26个；2015年本县农合定点医疗机构有27个，其中非公立机构2个；2016年本县农合定点医疗机构有27个，其中非公立机构2个。2013年至2016年定点零售药店个数均为零。

（七）医保支付方式改革情况

总额预付支付情况：2013年至2016年德保县统筹区内未实行总额预付支付方式，统筹区内实行总额预付管理的定点机构个数为零。

单病种付费情况：2013年至2014年德保县统筹区内未实行按病种付费支付方式，按病种付费的病种数均为0种；2015年至2016年实行按病种付费支付方式，按病种付费的病种数均为6种。

（八）新农合大病保险政策保障及收支情况

2013年德保县未实行新农合大病保险政策，2014年至2016年均与商业保险机构合作经办实行大病保险政策。

审计结果表明，2013年至2016年，德保县新型农村合作医疗管理中心认真贯彻落实中央和自治区决策部署和各项政策要求，积极推进新农合制度改革，健全机制，强化领导，狠抓资金筹集，实现新农合制度的广泛覆盖，采取加强宣传，引导农民转变观念，增大影响力，不断增强参合群众的自愿参合意识，努力为参合农民提供优质服务等多项全民医保体系建设；不断加强医疗保险基金管理，制定并印发了基金筹集、基金管理、补偿支付等一系列制度文件；加强对定点医疗机构管理，规范医疗服务；加快新农合信息建设步伐，认真研究探索出台符合我县的新农合支付方式；保证农民真正得实惠。在全面落实原有监管措施的基础上，积极探索新农合监管的新机制，确保新农合资金的安全平稳运行。在健全和创新农合监管机制等方面取得了明显成效。

（九）医疗保险体系更加健全

截至2016年末，所审统筹地区新农合参合人数达到29.97万人，较2013年增长了0.57万人。2016年末享受医疗保险待遇人数达到13.84万人次，较2013年增长了0.2万人。目前我县已出台了城乡居民医保制度整合具体实施方案，将城乡居民医保统一归人力资源社会保障部门管理。截至2016年末，所审统筹地区已实施了城乡大病保险制度，覆盖约29.97万人。所审统筹地区还出台了计生、边境村、民政补助对象等多项对低收入家庭、低保户等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施。

（十）医疗保障水平稳步提高

2016年度，所审统筹地区新农合人均政府补助标准提高到420元，较2013年度增长了50%，当年各级财政投入补助资金1.27亿元（其中中央财政0.91亿元，自治区财政0.28亿元，县财政0.08亿元），是2013年的1.54倍。2016年度新农合政策范围内住院费用支付比例达到55.71%，比2013年度下降了13.92个百分点；实际报销比例达到53.21%，比2013年度下降了16.12个百分点。群众就医负担进一步减轻，基本医保制度的保障效应进一步放大。

（十一）医疗保障管理不断完善

截至2016年末，我县已取消了药品加成。建立了全市的新农合市内异地就医结算系统或利用市级大集中系统支持市内异地或跨县就医结算，未实现省内异地就医即时结算，截至2016年末已有4093人次通过市级平台即时结算异地就医费用2407.46万元。医保支付方式改革方面，已实行按病种付费方式，有6个病种按病种付费。

从审计情况看，全县各级党委政府高度重视，精心组织，措施有力，“德保县2017年新型农村合作医疗基金审计”活动得到扎实有效开展，农民群众生产生活环境得到较大改善，饮水安全新型农村合作医疗有了保障，新型农村合作医疗管理长效机制基本建立，促进了农村经济的发展。

二、审计发现的主要问题

基本医疗保险重复参保和重复报销

通过数据比对并经核查，2013年至2016年我县共有1.4362万人在统筹区间，或在职工医保、城镇居民医保和新农合等险种间重复参保，多获得财政缴费补助资金272.91万元。

三、审计处理和初步整改情况

对上述问题，我局已依法出具审计报告、提出处理意见。对审计发现的问题,相关单位高度重视,积极组织整改。截止 2017年9月底,审计调查中发现的问题已经逐项整改完毕。