广西城乡困难群众住院医疗救助申请表示范文本一、行政审批项目名称、性质
（一）项目名称：城乡低收入家庭重病患者住院医疗救助待遇审批。
（二）性质：非行政许可审批项目。
二、设定依据
（一）《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（桂民发〔2012〕27号）第二条第（二）款规定：对城乡低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员，要按照有关规定，对其难以负担的基本医疗保险自付费用给予补助。
（二）《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（桂民发〔2012〕27号）第十四条第二款规定：城乡低收入家庭重病患者申请住院医疗救助时，应同时提出困难家庭认定申请，并经县级人民政府民政部门认定符合条件的，才能给予住院医疗救助。
（三）《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》（桂民发〔2012〕27号）第十一条规定：城乡低收入家庭重病患者住院治疗的，对其超过救助起付线的自付医疗费用部分，按照一定的比例和限额给予救助。
（四）《广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法》（桂民发〔2013〕51号）第六条规定：低收入家庭重病患者应在办理住院手续后（因特殊原因也可以在办理出院手续后）及时县级民政部门或通过街道办事处（乡镇人民政府）向县级民政部门提出书面申请，并同时提出家庭经济状况核对申请，经街道办事处（乡镇人民政府）、县级低收入居民家庭经济状况核对机构（或县级民政部门）对其家庭经济状况调查、核对后，由县级民政部门认定是否符合住院医疗救助条件。
三、实施权限和实施主体
（一）《关于印发〈广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法〉的通知》（桂民发〔2012〕27号）第四条规定：县级民政部门主管本辖区内的城乡医疗救助工作。
（二）《广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法》（桂民发〔2013〕51号）第五条规定：住院医疗救助工作实行属于地管理，……，低收入家庭重病患者的住院医疗救助由其户籍所在地的县级民政部门审批。
（三）《广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法》（桂民发〔2013〕51号）第十一条规定：县级民政部门或街道办事处（乡镇人民政府）应当安排专人受理住院医疗救助申请，对材料齐全的，应当场登记备案，查验相关材料；对材料不齐全的，应当履行告知义务，当场将申请材料退还，并告知需要补齐的材料。
街道办事处（乡镇人民政府）应自受理申请之日起2日内将申请材料上报县级民政部门，并及时对低收入家庭重病患者的家庭经济状况开展调查；县级民政部门应自受理低收入家庭重病患者申请之日起2日内委托街道办事处（乡镇人民政府）开展调查。街道办事处（乡镇人民政府）应自受理低收入家庭重病患者申请之日起或收到县级民政部门委托调查函之日起10日内完成调查工作，并将调查情况上报县级民政部门。
县级低收入居民家庭经济状况核对机构（或县级民政部门）应当按照自治区相关要求对低收入家庭重病患者的家庭经济状况进行核对。
县级民政部门应自收到低收入家庭重病患者的家庭经济状况核对证明之日起5日内办理好审批手续，并将审批意见录入医疗救助信息管理系统中，且应自作出审批决定之日起5日内通知申请人或其监护人、委托人。
四、审批条件
1、享受本自治区相关基本医疗保险待遇；
2、提出家庭经济状况核对申请；
3、申请材料齐全、符合规范要求；
4、共同生活家庭成员年人均可支配收入（年人均纯收入）低于当地低收入家庭收入标准，且家庭成员（含非共同生活家庭成员）的基本情况及其财产状况符合自治区规定资格条件；
5、符合《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》（桂民发〔2012〕27号）第七条规定条件。
五、实施对象和范围
（一）实施对象：提出住院医疗救助申请的城乡低收入家庭重病患者。
（二）实施范围：本县（市、区）行政区内。
六、申请材料
（一）基本材料：
1、广西城乡困难群众住院医疗救助申请表；
2、广西社会救助申请人家庭经济状况核对授权书；
3、广西社会救助申请人家庭成员基本情况申报表；
4、广西社会救助申请人家庭成员经济状况申报表；
5、本人身份证复印件（没有办理身份证的，提交户口本复印件，并提供身份证原件（户口本原件）进行查验；
6、本人及其共同生活家庭成员户口本复印件，并提供户口本原件进行查验；
7、领取医疗救助金的银行存折（有账号页面）复印件（属于银行卡的，为银行卡正面复印件），并提供存折（银行卡）原件进行查验。
8、本人及其家庭成员（含非共同生活家庭成员）房产证复印件，并提供房产证原件进行查验（没有办理房产登记手续的，不需要提交）。
（二）特殊材料：
1、办理出院手续后提出申请或办理出院手续后才获得低收入家庭资格认定的，应当提交由县级以上（含县级）相关基本医疗保险经办机构出具的医疗费用报销凭证或医疗费用核算单；
2、属于城乡居民大病保险对象的，应当提交大病保险报销凭证；
3、已获得非政策性个人商业医疗保险赔偿或者已获得社会定向医疗捐助资金的，应当提供保险赔偿或者捐资金情况；
4、本人及其共同生活家庭成员有工资性收入的，应当提交由其就业单位出具的工资性收证明材料原件；
5、本人及其共同生活家庭成员失业的，应当提交失业证复印件，并提供失业证原件进行查验；
6、年未满12个月、且未办理户籍登记手续的，应提交母亲身份证复印件、母亲或家庭相关基本医疗保险证复印件、准生证明复印件或出生医学证明复印件，并提供相应证件原件进行查验；
7、本人及家庭成员（含非共同生活家庭成员）持有银行卡的，应当提交由发卡银行机构出具的存款余额证明；
8、由监护人或委托人提出申请的，监护人或委托人应提供本人身份证复印件，并提供身份证原件进行查验；
9、当地人民政府规定需要提交的其他证明材料。
七、办结时限
法定办结时限：35个工作日（含调查、核对时间，不含异地调查、核对时间）。
承诺办结时限：由各县（市、区）确定。
八、行政审批数量
无限量。
九、行政审批收费
不收费。
附件：1.广西城乡低收入家庭重病患者住院医疗救助待遇审批流程图（一）（直接向县级民政部门提出申请情形）
2. 广西城乡低收入家庭重病患者住院医疗救助待遇审批流程图（二）（通过街道、乡镇向县级民政部门提出申请情形）
3.广西城乡困难群众住院医疗救助申请表示范文本
4. 广西社会救助申请人家庭成员工资性收入证明材料示范文本
5.广西城乡困难群众住院医疗救助审批表示范文本（暂无）
6.广西社会救助申请人家庭经济状况核对授权书示范文本（由设区市民政部门制定，暂无）；
7.广西社会救助申请人家庭成员基本情况申报表示范文本（由设区市民政部门制定，暂无）；
8.广西社会救助申请人家庭成员经济状况申报表示范文本（由设区市民政部门制定，暂无）
9. 广西社会救助申请人家庭经济状况调查表范文本（由设区市民政部门制定，暂无）

 广西城乡低收入家庭重病患者住院医疗救助待遇审批流程图（一）下载

广西城乡低收入家庭重病患者住院医疗救助待遇审批流程图（二）下载

广西城乡困难群众住院医疗救助申请表示范文本下载

附件4-4

广西社会救助申请人家庭成员工资性收入证明示范文本

        同志（身份证号码：               ）为我单位于    年  月  日录用的干部（职工、员工）。

其前  个月的月均工资为   元，其中，工资   元，奖金   元，补贴   元，加班费   元，月均缴纳各项社会保险   元，月均缴纳个人所得税   元；月均实发工资    元。

其上月工资总额    元，其中，工资   元，奖金   元，补贴   元，加班费   元；其上月缴纳各项社会保险   元，上月缴纳个人所得税   元；上月实发工资    元。  

    本单位提供的以上证明内容属实。如有不实，本单位愿承担诚信责任。

联系电话：

经办人（签名）：                      年  月  日          

            （单位盖章）

                                         年  月  日 

（说明：“其前  个月的月均工资为   元”，按单位出具收入证明时被证明人前6个月内实际领取工资报酬的月数填写，如领取工资报酬为6个月的，就填写6个月及6个月的月均工资，如领取工资报酬为3个月的，就填写3个月及3个月的月均工资，依此类推。）