《那坡县2017年度城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额预算实施方案》解读
一、方案出台背景
根据《广西壮族自治区人力资源的社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）精神，坚持基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”为原则，统筹考虑参保群众利益，建立定点医疗机构医疗费用自我控制机制，结合那坡县实际，特制定本实施方案。
二、方案的主要内容
本方案适用范围是县内所有即时结报的定点医疗机构为城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额预算管理单位。
（一）总额预算
根据历年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定扣除风险基金、大病保险基金、统筹调剂金后，结合上年医疗费用和当年各定点医疗机构服务能力，合理确定预算额度。
1.各定点医疗机构预算总额。对各定点医疗机构支付总额预算额度，按上年度定点医疗机构的住院人次、次均住院补偿费用、门诊人次、次均门诊补偿费用、执行城乡居民基本医疗保险制度情况为参考依据，并结合本年度各定点医疗机构发展规模和可用基金规模合理确定（详见附件1）。
预算总额（上、下半年分列）=住院人次×次均住院补偿费用+门诊人次×次均门诊补偿费用
（1）住院人次：上半年，以上年度医疗机构城乡居民基本医疗保险住院病人总数为基数，县以上、县级、乡级住院人数增长率分别按5%测算，对县人民医院、龙合乡中心卫生院、德隆乡卫生院启用新住院大楼的定点医疗机构分别按15%、30%、30%测算；下半年，政策调整幅度较大，各级医疗机构住院病人数在上半年基础上增长率分别按：县以上10%、县级12%、乡级12%测算。
（2）次均住院补偿费用：以上年度医疗机构住院病人次均住院费用增长率为15%测算本年度次均住院费用，结合本年度各医疗机构的发展、承担的任务、本年度调整的补偿政策等实际情况，测算本年度次均住院补偿费用。
（3）门诊人次：上半年，各级医疗机构按实际发生人数计。下半年，由于政策调整幅度过大，县外特定慢生病人次增长率按15%测算，县人民医院待定慢性病人暂定200人次，县中医医院特定慢性病人暂定100人次，乡镇卫生院普通门诊病人按上半年实际人数的2倍测算。
（4）次均门诊补偿费用：上半年，县外医疗机构按实际发生数据（主要为特定慢性病）。次均门诊费用增长率在上年基础上按15%测算，次均门诊补偿按相应医疗机构级别报销比例测算。下半年，结合新政策补偿标准，对县外医疗机构的次均门诊补偿费用增长率在上半年基础按15%测算。对县人民医院特定慢性病补偿暂定人均6000元，对县中医医院特定慢性病补偿暂定人均2500元，年末以实际发生数据再作调整。对乡级和村级普通门诊补偿费用按新政策统筹基金最高支付限额测算。
2.基金拨付。年度基金预算实行“分期拨付、年终结算”的方式支付。当月实际发生额小于月预算定额的可按实际发生额拨付，当月实际发生额大于月预算定额时按月预算额拨付。按季度测算，经考核合格，对已经超出季度预算额度的，超出部分暂缓拨付。经考核不合格，对已经超出季度预算额度的，超出部分不予拨付。年终结算前，根据考核结果，确定当年基金应支付的合理额度。
（二）考核指标
县人社局成立考核组，每季度对定点医疗机构进行全面考核，并纳入定点医疗机构服务协议管理。主要考核项目为公示制度落实，服务管理和运行指标的评价，考核评分达80分为合格，给予结算，考核不合格不予结算。
三、工作要求
（一）加强领导，明确责任
实施基本医疗保险基金预算管理和付费总额控制，政策性强、涉及面广、任务重、难度大、要求高，城乡居民基本医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构服务行为、服务质量以及服务协议执行情况的监督检查、考核评估和审计，确保各项工作取得实效。
（二）完善制度，强化监管
县人社、财政、审计部门要加大对医疗机构的监管力度，规范医疗行为，提升服务质量，建立完善城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额预算及监测评价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿基金流向等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，不断完善城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额预算的方式方法，确保城乡居民基本医疗保险支付制度改革顺利推进。各级医疗机构要认真落实城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额预算的各项政策规定，严格执行入、出院标准，自觉控制医疗费用不合理上涨，确保参合群众受益。
桂ICP备14001454号