各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：
《德保县家庭医生签约服务工作实施方案（试行）》已经县人民政府同意，现将印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
德保县人民政府办公室
德保县家庭医生签约服务工作实施方案（试行）
加强我县基层医疗卫生机构能力建设，转变医疗卫生服务模式，推行家庭医生签约服务，是深化建立分级诊疗制度、建设健康德保的重要任务，也是促进基本医疗卫生服务均等化、维护人民群众健康的重要途径。根据国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）、《中共百色市委办公室、百色市人民政府办公室关于开展健康扶贫工程“五个一行动”的通知》（百办通〔2017〕20号）精神和自治区及百色市卫计委的工作部署，结合我县实际，特制订本实施方案。
一、总体要求
（一）总体思路。根据自治区深化医药卫生体制改革总体部署和要求，围绕健康德保建设，坚持卫生与健康工作方针，以维护人民群众健康为中心，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革制度建设，加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗，为城乡居民提供综合、连续、全程的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感，努力实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
（二）基本原则。
1．坚持分类管理。以重点人群为重点，以重点疾病为切入点，逐步扩大覆盖面。
2．坚持确保基本，循序渐进。以群众健康需求为导向，立足基本公共卫生服务和基本医疗服务相结合、中西医并重，不断完善签约服务内涵，逐步扩大签约服务内容，积极稳妥推进家庭医生制度建设。
3．坚持明确职责，强化考核。以推进家庭医生签约服务为手段，明确相关部门和机构职责，建立健全签约服务内在激励与外部支撑机制，调动医疗卫生机构开展签约服务的积极性。
（三）主要目标。2017年各乡（镇）全面推进家庭医生签约服务，全县家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，建档立卡贫困户签约服务覆盖率达到100%。到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，力争将签约服务由重点人群扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
二、建立健全家庭医生团队服务网络
（一）健全完善基层服务体系。按照每个乡（镇）建有1所政府办乡（镇）卫生院、每个行政村建有1所政府办村卫生室（乡镇政府或卫生院所在的行政村除外）的要求，严格标准条件，加强基础设施、基本设备和人才队伍建设，健全和完善城乡基层医疗卫生服务体系，为开展家庭医生签约服务工作奠定坚实基础。
（二）建立家庭医生团队架构。根据基层医疗卫生机构的分布、服务区域、服务人口和功能定位，结合县级医院实际，组织构建城乡家庭医生团队架构，以乡（镇）卫生院和村卫生室为主体，县级医院为补充，逐步建成覆盖城乡居民的签约服务网络。
（三）组建家庭医生团队。家庭医生是组建家庭医生团队的中坚力量，主要由乡（镇）卫生院注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师），以及有具备能力的乡（镇）卫生院医师和乡村医生等组成。有条件的乡（镇）可吸收药师、社（义）工等加入家庭医生服务团队。
三、明确家庭医生团队主体地位
（一）明确家庭医生签约主体责任。家庭医生是签约服务第一责任人，在基层医疗卫生机构统一领导下，负责团队成员的任务分配和管理，并与签约居民或家庭签约。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等作为家庭医生队伍的新生力量，由基层医疗卫生机构通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
（二）实行家庭医生团队签约服务。家庭医生团队是提供签约服务的主体。原则上，每个家庭医生团队，负责不超过400户、居民人数1000人以内的签约服务对象，并以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡贫因人口和计划生育特殊家庭等人群和高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等疾病为服务重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。基层医疗卫生机构负责明确签约团队的工作任务、工作流程、制度规范及划片包干的职责，并定期开展绩效考核。
（三）规范签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，由居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，有条件的乡（镇）卫生院可跨区域签约，逐步建立有序竞争机制。签约服务协议样本，由县卫生计生部门参照市级会同有关部门统一制定。
（四）积极探索组合式签约服务模式。开展签约服务的基层医疗机构可就近选择二级医院和三级医院建立稳定的承接方式，签约居民可自愿选择1所二级医院和1所三级医院作为就诊和转诊的首选医疗机构，形成“1+1+1”组合签约服务模式。在组合内，签约居民可根据需求，自行选择就医机构，组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，未经家庭医生转诊的签约居民不享受家庭医生签约服务相关优惠政策。同时，研究探索流动人员签约服务的有效实现形式，促进基本医疗卫生服务逐步均等化。
四、优化签约服务内涵
（一）明确签约服务内容。家庭医生团队主要为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、用药、就医路径指导和转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务涵盖健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。有条件的乡镇，可进一步丰富和充实签约服务内容。
（二）推行签约服务包。根据基层医疗卫生机构服务能力和居民健康需求，将基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务有机结合，遴选基层能开展、针对性强、群众认可度高的项目，组成单一或复合型的签约服务包，供居民或家庭自主选择。原则上，签约服务项目可分三种类型：即面向全体居民的基本公共卫生服务项目，免费提供；面向特殊疾病居民提供的基本医疗服务项目，有偿提供，由医保基金和个人付费；面向健康或亚健康居民提供的健康管理项目（医保规定的项目除外），双方约定项目内容和收费标准，由个人付费。
（三）增强签约服务吸引力。优化卫生政策资源，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程、上门、错时、预约等多种形式的服务。二级以上医院通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院，并指定科室对接家庭医生转诊服务，建立转诊绿色通道。对家庭医生转诊到上级医院的签约患者，在转回家庭医生处继续就诊，如确需要延续上级医院的长期用药医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医嘱开具相同药品（毒麻精放药除外）。对诊断明确、病情稳定、需长期服务的签约慢病患者，家庭医生可一次开具治疗性药物1—2个月的药量。
（四）因地制宜设立家庭病床。签约居民或家庭中有病情适合在家庭治疗的老年病、常见病、多发病患者；出院后恢复期仍需治疗、康复患者；老弱病残到医院连续就诊困难的患者；适合家庭治疗的部分职业病、精神病患者；肿瘤晚期需要支持治疗和减轻痛苦的患者等，可向医保管理部门申请设置家庭病床，并与家庭医生团队签订家庭病床协议后，提供家庭医疗、护理、康复、临终关怀等服务。
五、健全完善签约服务收付费机制
（一）合理确定签约服务收费。家庭医生团队为居民提供签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费用，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例，按照《中共百色市委办公室、百色市人民政府办公室关于开展健康扶贫工程“五个一行动”的通知》（百办通〔2017〕20号）的有关规定执行。服务包内的基本医疗服务和个性化延伸的医疗服务项目费用，符合医保规定的，由医保基金按不低于统筹地区原定慢性病年度付费标准支付费用，服务包内个性化健康管理项目费用，由签约居民自行支付。符合医疗救助政策的按规定实施救助。
（二）规范其他诊疗服务收费。家庭医生向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约费外，不得另行收取其他费用。有偿服务包签约居民提供约定服务过程中不另行收取其他费用和门诊一般诊疗费；向签约居民提供非约定服务以及非签约居民提供的诊疗服务，按物价部门规定的收费标准收费，并收取一般诊疗费。对建档立卡的贫困户，可免除一般诊疗费的个人承担部分。
（三）发挥签约服务控费作用。将医保门诊保险政策重点向基层医疗卫生机构倾斜，向签约居民倾斜。对符合规定的转诊住院患者，采取连续计算起付线等措施，引导签约居民到基层就医。积极探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队等付费方式。
六、建立签约服务激励和考核机制
（一）完善家庭医生收入分配制度。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。全科医生团队以乡村医生为主体的，应按乡村医生财政补助政策和本实施方案有关规定，将签约服务费拨付到村卫生室账户，再进行二次分配。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。
（二）逐步健全综合激励政策。加强全科医生队伍建设，逐步在编制、人员聘用、职称晋升在职培训、评奖推优等方面制定倾斜政策，将优秀人员纳入政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生职业吸引力。继续开展全科医生特岗和转岗培训计划。加强家庭医生及其团队成员继续教育，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。严格落实城市医疗卫生技术人员晋升职称前到基层服务的政策，落实国家和自治区关于基层卫生专业技术人员职称评审政策。合理配置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀人员倾斜。对成绩突出的家庭医生及其团队，给予表彰表扬，大力宣传先进典型。
（三）建立定期考核制度。根据签约服务对象的数量与构成、服务质量、服务效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等综合因素，建立签约服务考核评价指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表和社会代表参与。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、居民意见突出的家庭医生团队，建立退出、扣减补助经费等相应惩处机制。
（四）充分发挥社会监督作用。调动社会一切积极因素特别是村委会（社区居委会），公开公众监督手段和畅通监督渠道，建立以签约居民为主体的反馈评价体系，定期或不定期收集、汇总、分析反馈意见，并将反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。
七、强化约签约服务支撑和保障
（一）加强业务技术支持。基层医疗卫生机构要创造条件，提供签约服务必需的出诊装备、交通工具等设施设备配备和业务技术，支持家庭医生团队开展工作，县级医院和乡（镇）卫生院可通过医联体、乡村一体化等形式，提供技术支持和业务指导。
（二）发挥信息化支撑作用。加快建立健全区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告、健康管理等信息共享和业务协同，依托“互联网+”现代化科技优势，通过远程医疗、即时通讯等方式，加强移动二级以上医院医师与家庭医生团队的技术交流；通过移动客户端可穿戴设备等方式，搭建家庭医生与居民签约的信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理、在线预约诊疗、候诊提醒、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等平台，为签约居民提供直接有效的便民服务。
（三）提升特色服务能力。加强基层中医药壮医药服务能力建设，逐步建成一批具有壮医特色和优势的基层医疗卫生机构。合理配置壮医药中医药专业技术人员，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供壮医药中医药服务的医师。开展对基层从业人员的壮医药中医药基本知识和技能培训，推广和应用壮医药中医药适宜技术方法，充分发展壮医药中医药在预防、保健、医疗、康复、健康教育等方面的重要作用，满足城乡居民多元化健康需求。
（四）完善投入保障政策。结合家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设，进一步整合和放大基层医疗卫生机构补助政策，建立健全稳键的财政补偿运行机制。积极探索基本公共卫生服务补助资金使用和支付方式改革，重点向签约服务倾斜。按不增加签约居民负担为原则，调整医保支持服务包基本医疗保障政策。规范签约居民付费的收取，基层医疗卫生机构收取的签约服务费应纳入单位统一管理，统筹使用。同时，加强资金监督管理，提高财政资金使用效益。
八、统筹组织实施
（一）加强签约工作领导。县医改小组加强组织领导，围绕目标任务，组织协调有关部门，整合人力、财力和政策资源，制定实施方案，建立政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，推动家庭医生签约服务与公立医院改革、基层卫生综合改革、医保支付方式改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力，统筹加快家庭医生签约服务工作有序开展。
（二）明确部门分工合作。各级有关部门要严格按照职能和权限，认真履行职责，形成工作合力。医改办负责统筹、协调、组织家庭医生签约服务和绩效考核工作开展：卫生计生部门负责制定家庭医生签约服务包、组建家庭医生团队、组织签约工作和业务指导负责服务包的中医药服务项目的界定和业务指导；发展改革部门负责确定规划实施基层医疗卫生机构基础设施建设：价格部门负责确定服务包的基本医疗项目和个性化健康管理项目收费标准，包括家庭病床建床费、床日费、出诊费等收费标准；民政部门负责符合医疗救助对象的基本医疗费用补助工作；财政部门负责统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，包括购置必须的基本医疗设备，并建立于签约服务数量和质量相挂钩的机制；人力资源社会保障部门负责服务包的基本医疗项目的医保基金支付比例测算和结算办法。
（三）强化经常督导评估。县医改办要会同有关单位大力推进家庭医生签约服务工作。建立定期工作进展情况报送制度和层级督查制度，并加强督导评估，认真总结好的经验和做法，及时向面上推广，有条件的，可探索第三方评估。采取有力措施，建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，推动家庭医生签约服务工作深入发展。同时，要加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作，不断规范签约服务和诊疗流程，提升服务质量和管理效率，有效控制医药费用，为建立健全分级诊疗制度创造有利条件。
（四）广泛开展舆论宣传。充分利用广播、电视、网络、微信、微博、宣传栏、宣传手册等传媒，多层次、多形式向全社会特别是老年人、慢性病患者等重点人群，广泛宣传家庭医生签约服务的目的、内容和优惠政策，重点突出签约服务便民、利民、惠民的特点，引导城乡居民的合理预期，并根据自身健康状况，选择家庭医生团队和适宜服务包进行签约。大力宣传家庭医生先进典型，提高社会认可度，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。
公开方式：公开
抄送：县委各部门，各人民团体。
县人大常委会办公室，县政协办公室，县人民法院，县人民检察院。
县工商业联合会。
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